Form Page: RAND36visitor

Wilt u bij de volgende vragen (13 - 66) aangeven hoe vaak elk symptoom optrad en wat de ernst was gedurende de laatste 6 maanden. Kies steeds 1 waarde voor frequentie en 1 waarde voor de ernst. Graag invullen van links naar rechts.

Ernst

Hoe ernstig was dit symptoom gedurende de laatste 6 maanden?

Frequentie

Hoe vaak had u dit
symptoom gedurende de
laatste 6 maanden?

13. Moeheid / extreme uitputting

14. Doof, zwaar gevoel na het begin met een inspanning

15. Pijn of moeheid op de dag volgend op niet inspannende dagelijkse activiteiten

16. Mentale moeheid na minimale inspanning

17. De geringste activiteit maakt u lichamelijk moe

18. Lichamelijk leeg of ziek na geringe inspanning

19. Gevoel niet uitgerust te zijn bij 's morgens ontwaken

20. Ik moet overdag even slapen

21. Moeite met in slaap vallen

22. Problemen met doorslapen

23. Vroeg in de ochtend ontwaken (bv. om 3 uur)

24. Overdag slapen en 's nachts wakker liggen

25. Pijn in de spieren

26. Pijn/stijfheid/gevoeligheid in meer dan één gewricht zonder roodheid of zwelling

28. Pijn op de borst

29. Opgeblazen gevoel

30. Pijn in de buik / maag

34. Overgevoeligheid voor geluid

35. Overgevoeligheid voor fel licht

36. Moeite met herinneren van dingen

37. Moeite om de aandacht voor langere tijd erbij te houden

38. Moeite met het vinden van woorden of het uitdrukken van gedachten

39. Moeite met begrijpen van dingen

40. Kan de aandacht slechts bij één ding tegelijk houden

41. Niet in staat om blik of aandacht op iets te richten

42. Verlies van diepte waarneming

44. Afwezigheid of vergeetachtigheid

46. Prikkelbare darm klachten

48. Onzeker gevoel bij staan, gevoel om te kunnen vallen

49. Kortademigheid of moeite met ademhalen

50. Duizeligheid of flauwvallen

51. Onregelmatige hartslag

52. Onbedoeld verlies of toename van gewicht

56. Koude armen, benen en handen

57. Gevoel van rillingen

58. Gevoel van koude of warmte zonder oorzaak

59. Gevoel dat u een hoge temperatuur hebt

60. Gevoel dat u een lage temperatuur hebt

61. Alcohol intolerantie

63. Gevoelige / pijnlijke lymfeklieren

65. Griep-achtige verschijnselen

66. Sommige geuren, voedsel, medicijnen of chemische stoffen maken u ziek.

67. Heeft u altijd voortdurende of terugkerende moeheid / energie problemen gehad, ook als u teruggaat naar uw vroegste herinneringen als kind? (Met voortdurend en terugkerend bedoelen we dat moeheid / energie problemen gewoonlijk constant aanwezig zijn met nu en dan goede en slechte periodes)

68. Komt uw hoofdpijn vaker voor, voelt het slechter of ernstiger of komt het op een andere plaats voor op het hoofd sinds uw met moeheid / energie gepaard gaande ziekte begon?

69. Hoe lang geleden begon uw probleem met moeheid / energie?

83. Heeft u een ziekte(n) die mogelijk uw symptomen kan verklaren?

90. Heeft u in de laatste 4 weken door uw gezondheid of problemen met moeheid / energie het aantal uren moeten verminderen die u vroeger (voor uw ziekte) besteedde aan beroeps-, sociale of familieactiviteiten?

91. Geef de hoeveelheid energie aan die u gisteren had op een schaal van 1 tot 100 waarbij 1 = geen energie en 100 = de energie die voor de ziekte had. (als u geen moeheid / energie gerelateerde ziekte heeft, een score van 100 = overvloedige energie waarmee u full-teime kunt werken en daarnaast voldoende overhoudt voor uw familie).

92. Geef de hoeveelheid energie aan die u gisteren gebruikt heeft op een schaal van 1 tot 100 waarbij 1 = geen energie en 100 = de energie die voor de ziekte gebruikte.

93. Geef de mate van moeheid aan die u gisteren had op een schaal van 1 tot 100 waarbij 1 = geen moeheid en 100 = ernstige moeheid.

94. Geef de hoeveelheid energie aan die u vorige week had op een schaal van 1 tot 100 waarbij 1 = geen energie en 100 = de energie die u voor de ziekte had.

95. Geef de hoeveelheid energie aan die u vorige week gebruikt heeft op een schaal van 1 tot 100 waarbij 1 = geen energie en 100 = de energie die u voor de ziekte gebruikte.

96. Geef de mate van moeheid aan die u vorige week had op een schaal van 1 tot 100 waarbij 1 = geen moeheid en 100 = ernstige moeheid.

97. Hebben uw symptomen een vermindering van uw activiteiten met 50% of meer veroorzaakt sinds het begin van uw moeheid / energie problemen?

98. Heeft u vaak virale infecties met langdurig herstel?

99. Bent u intolerant voor extremen in temperatuur (wanneer het extreem heet of koud is)?

In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje te kiezen? Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.

1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?

2. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?

3. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit
moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?ja

3a. Forse inspanning: hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten

3b. Matige inspanning: verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen

3c. Tillen of boodschappen dragen

3d. Een paar trappen oplopen

3e. Eén trap oplopen

3f. Buigen, knielen of bukken

3g. Meer dan een kilometer lopen

3h. Een halve kilometer lopen

3i. Honderd meter lopen

3j. U zelf wassen of aankleden

4. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende
problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

4a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

4b. U heeft minder bereikt dan u zou willen

4c. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden

4d. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)

5. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld door dat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen weken één van de volgende problemen bij uw werk of dagelijkse bezigheden?

5a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

5b. U heeft minder bereikt dan u zou willen

5c. U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent

6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?

7. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken?

8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?

9. Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord kiezen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld?

Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:

9a. Voelde u zich levenslustig?

9b. Voelde u zich erg zenuwachtig?

9c. Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?

9d. Voelde u zich kalm en rustig

9e. Voelde u zich energiek?

9f. Voelde u zich neerslachtig en somber?

9g. Voelde u zich uitgeblust?

9h. Voelde u zich gelukkig?

9i. Voelde u zich moe?

10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (Zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?

11. Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt.

11a. Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen

11b. Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken

11c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan

11d. Mijn gezondheid is uitstekend

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken en heb in de privacy verklaring gelezen wat er met mijn gegevens gebeurd

DSQ revised met RAND36 - DLV20140509 (v1.1)

RAND36 SURVEY