Is Post-exertional Malaise (PEM) een Mestcel activatie syndroom (MCAS)?

 

Deze klinische studie evalueerde de effectiviteit van ketotifen, een mestcelstabilisator, bij de behandeling van post-exertional malaise (PEM) bij patiënten met myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) en Long COVID. PEM, een symptoom dat wordt gekenmerkt door een overmatige verergering van symptomen na activiteit, heeft een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven van personen met deze aandoeningen.

PEM blokkeert het herstel omdat het een negatief gevolg is van activiteit en toename van de energie door behandeling is door PEM zinloos omdat het de patiënt na activiteit dagen zieker maakt en het resultaat te niet doet.

 

Deze retrospectieve studie, uitgevoerd in ons medisch centrum, omvatte patiënten aan wie ketotifen was voorgeschreven. Voorafgaand aan de behandeling ondergingen patiënten een uitgebreide beoordeling, waaronder medische geschiedenis, gestandaardiseerde vragenlijsten (DePaul Questionnaire, Orthostatic Grading Scale, Epworth Sleepiness Scale, Convergence Insufficiency Symptom Survey), en functionele testen (Stroop Test, Handknijpkrachttest, NASA 10-Minute Lean Test) om hun diagnose en symptoomernst te documenteren.

De behandeling bestond uit een wekelijks opklimmende dosis ketotifen, van 1 mg per dag tot een maximum van 6 mg per dag op basis van individuele tolerantie en respons. Verbetering van de PEM werd beoordeeld op een 4-punts Patient Rated Global Impression of Change (PGIC) schaal. Daarnaast werd tijdens de maandelijkse controle gevraagd naar de ervaring en een beschrijving van veranderingen, voor zover aanwezig.

Ketotifen is een histamine receptor 1 antagonist, een leukotrieën receptor antagonist en een stabilisator van de wand van de mestcel.

Ketotifen is 45 jaar bekend voor de behandeling van allergie. Het wordt off label toegepast bij de behandeling van mestcel activatie syndroom.

 

Voor deze retrospectieve analyse werden de data van 134 patiënten (84 ME/CVS, 50 Long COVID onderzocht.

Na een eerste dosis stopte 30% van de deelnemers met de ketotifen behandeling vanwege bijwerkingen, voornamelijk moeheid, slaperigheid en negatieve emotionele ervaringen.

Een significante vermindering van PEM (PGIC>1) werd waargenomen bij 77% van de ME/CVS-patiënten en 91% van de Long COVID-patiënten die de behandeling voortzetten.

 

Deze bevindingen suggereren een verband tussen PEM en mestcel activatie syndroom (MCAS), een aandoening die wordt gekenmerkt door overmatige mestcelactiviteit en een breed scala aan symptomen. Met zijn vermogen om mestcellen te stabiliseren en het effect van histamine en leukotrieën vrijgave te blokkeren, kan ketotifen een therapeutische optie bieden voor het behandelen van PEM bij zowel ME/CVS als Long COVID patiënten. De vergelijkbare responspercentages die in beide patiëntengroepen werden waargenomen, ondersteunen verder de hypothese dat gedeelde onderliggende mechanismen, mogelijk gerelateerd aan mestcel disfunctie, bijdragen aan PEM bij deze aandoeningen.

Hoewel veelbelovend, zijn deze resultaten gebaseerd op klinische gegevens en rechtvaardigen ze verder onderzoek door middel van rigoureus wetenschappelijk onderzoek. Toekomstige studies moeten gericht zijn op het bevestigen van de werkzaamheid en veiligheid van ketotifen voor PEM, het onderzoeken van de onderliggende mechanismen van mestcelactivatie bij PEM en het bepalen van de optimale doseringsstrategieën voor deze patiëntpopulatie.

 

 

Behandeling van Long COVID en ME/CVS op basis van gezamenlijke expertise van wetenschap en kliniek.

Waarom er nog geen medicijnen zijn.

Inleiding

Dertig jaar na de algemeen geaccepteerde definitie van Myalgische Encefalomyelitis/Chronisch Vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) ontstaan in Nederland initiatieven om de medicamenteuze behandeling wetenschappelijk te onderbouwen. De uitdagingen die hiermee gepaard gaan, zijn echter nog niet algemeen bekend.

Ons centrum heeft in de afgelopen 35 jaar verschillende bijdragen geleverd aan de wetenschappelijke kennis over ME/CVS en duizenden patiënten behandeld. We beschouwen het als onze verantwoordelijkheid om adviezen te formuleren die kunnen bijdragen aan het vergroten van de kans op effectieve behandelingen. Dit kan worden bereikt door een nauwe integratie van klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek.

Deze oproep is gericht aan wetenschappers om bij te dragen aan de voorbereiding en uitvoering van onderzoek naar medicamenteuze behandelingen. Samenwerking tussen wetenschappers en clinici is essentieel om vooruitgang te boeken en de impact van mogelijke therapieën te evalueren.

Probleem

De criteria voor ME/CVS zijn vastgesteld op basis van consensus. Dit betekent dat bij het formuleren van deze criteria uitsluitend de waarnemingen en opvattingen van deskundigen zijn gebruikt. Hoewel deze consensuscriteria waardevol zijn, ontbreekt een wetenschappelijke onderbouwing.

Elke nieuwe groep deskundigen bracht aanvullende inzichten, waardoor de criteria in de loop der tijd steeds veranderden. Een goed voorbeeld hiervan zijn de Fukuda-criteria voor CVS in 1999 en de Canadese criteria voor ME/CVS in 2003. Beide vormen een belangrijke vooruitgang in de diagnostiek en tonen de voortdurende evolutie van de diagnostische richtlijnen.

Kliniek

In de klinische praktijk worden bij de diagnose van ME/CVS vragenlijsten en testen gebruikt die zich richten op symptomen, klachten en ervaren beperkingen. Hoewel deze vragenlijsten intern gevalideerd zijn, zijn ze niet gebaseerd op wetenschappelijk vastgestelde oorzaken en processen.

De vragen en resultaten van deze lijsten verwijzen naar consensuscriteria, wat leidt tot een cirkelredenering zonder stevige wetenschappelijke basis. Hierdoor blijft het moeilijk om met deze vragenlijsten de effectiviteit van behandelingen zo te meten dat deze breed worden geaccepteerd.

Daarnaast zijn objectieve testen nog niet gevalideerd. Dit is een belangrijk knelpunt in de klinische praktijk, omdat de resultaten onvoldoende zekerheid bieden over de relevantie van de uitkomsten. De acceptatie hiervan door farmaceutische bedrijven en verzekeraars hangt af van een degelijke validatie.

Wetenschap

De wetenschap beschikt over geavanceerde technieken om complexe klinische problemen zoals ME/CVS en Long COVID te onderzoeken. Elk onderzoek draagt bij aan een beter begrip van deze aandoeningen.

Hoewel deze ontdekkingen waardevol zijn, zijn ze nog niet toepasbaar in de dagelijkse klinische praktijk. Er is nog veel ruimte voor samenwerking tussen de wetenschappelijke en klinische wereld. Een nauwe samenwerking tussen beide disciplines is essentieel voor de validatie van klinische metingen en het beantwoorden van praktische vragen.

Voorbeelden

Wij geven een aantal voorbeelden van toekomstige samenwerking voor het construeren van eindpunten bij klinisch onderzoek, want zoals gezegd, alleen met gevalideerde eindpunten is klinisch wetenschappelijk onderzoek mogelijk.

Energie

De meting van energieproductiebeperkingen werd vroeger uitgevoerd met een ergospirometrie test. Deze methode is vervangen door een handdynamometertest, maar er bestaan verschillende protocollen. Ons protocol lijkt in de praktijk geschikt voor objectieve metingen van oorzaken en voor het vaststellen van het effect van interventies op energieproductie. Formele validatie heeft nog niet plaatsgevonden.

Bij ME/CVS is de energieproductie verschoven van een systeem dat activiteit ondersteunt naar een systeem dat zich richt op overleving. De mechanismen die deze verandering controleren, zijn grotendeels onbekend. We weten dat de functies van enzymen in de koolhydraatomzetting beperkt zijn, maar hoe dit precies werkt is onduidelijk. Ook moeten er regelmechanismen zijn in de oxidatieve fosforylering, de laatste stappen in de productie van energie, bij patiënten met Long COVID en ME/CVS, maar waar en hoe deze ingrijpen, is nog niet bekend. Om effectieve behandelingen te ontwikkelen, is meer inzicht in deze processen noodzakelijk. De wetenschap heeft daar technieken voor.

Cognitie

Hoewel er klinische observaties zijn van de effecten van hoge plasmaconcentraties vitamine B12, houding, hyperbare zuurstof, acetyl-L-carnitine en andere factoren op cognitieve functies, ontbreekt wetenschappelijk bewijs.

Er bestaan meetmethoden om cognitieve beperkingen objectief vast te stellen, en er is voldoende onderzoek naar de aard van deze beperkingen. Toch ontbreekt het nog aan validatie, waardoor de betrouwbaarheid van metingen en conclusies beperkt blijft.

PEM

Postexertionele malaise (PEM) is het kernsymptoom van Long COVID en ME/CVS. Zonder PEM is er geen sprake van Long COVID of ME/CVS. Toch ontbreekt een definitie die verder gaat dan alleen consensus over symptomen.

Nu patiënten aangeven dat dit symptoom afneemt na onze gerichte medicamenteuze interventies, is dit het juiste moment om samen met hen vast te stellen wat precies verandert en wat blijft. Dit kan bijdragen aan een scherpere definitie van PEM. Op basis daarvan kan een meetmethode worden ontwikkeld om deze subjectieve ervaring objectief te kwantificeren. Zonder validatie daarvan blijft de wetenschappelijke onderzoekskwaliteit onvoldoende.

POTS

De controle en regulatie van autonome processen functioneren niet optimaal bij patiënten met Long COVID en ME/CVS. Er zijn veel beschrijvingen van deze disfunctie, maar objectieve metingen zijn beperkt tot de invloed van houdingsveranderingen op de bloedsomloop. Bij het gaan zitten of staan moeten drukveranderingen in het lichaam worden gecompenseerd. Bij Long COVID en ME/CVS lukt dit vaak niet goed. Als de reactie onvoldoende is, zakt het bloed naar de benen. Is de reactie te sterk, dan vernauwen de bloedvaten zich en neemt de weerstand toe. Het hart reageert hierop met een versnelde hartslag. Bij Long COVID en ME/CVS wijken deze reacties af van de norm, en de resultaten van metingen bij deze patiënten sluiten niet aan bij bestaande vragenlijsten. Hierdoor zijn vragenlijsten in deze groep nog niet bruikbaar, terwijl er nog geen alternatief beschikbaar is.

Overprikkeling

Overgevoeligheid voor prikkels is een groot probleem bij zowel Long COVID als ME/CVS. Veel patiënten moeten leven in een donkere en stille omgeving, met afgeschermde ogen en afgesloten oren. Zelfs alledaagse handelingen, zoals wassen, zijn vaak nauwelijks mogelijk. Dit ernstige probleem kan niet als eindpunt voor onderzoek dienen, omdat er nog geen betrouwbare meetmethoden voor bestaan.

Patiënten geven aan dat vooral licht en geluid moeilijk te verdragen zijn. De intensiteit van prikkels en de reactie daarop moeten kwantificeerbaar worden gemaakt, met name voor licht. De validatie van dergelijke metingen vormt een extra uitdaging die nog moet worden onderzocht.

Moeheid

Moeheid is, samen met de psychologen, uit de diagnostische criteria verdwenen. Dat betekent echter niet dat het uit de klinische praktijk is verdwenen. Het blijft een veelvoorkomende klacht, maar wordt vaak onderbelicht. Een open en wetenschappelijke discussie over de betekenis ervan ontbreekt, waardoor het een blinde vlek blijft en tot miscommunicatie leidt.

Moeheid is een breed begrip dat verwijst naar signalen en motivaties die aangeven dat gedragsaanpassing nodig is om problemen te voorkomen. De oorzaken en manifestaties van moeheid variëren en vereisen verschillende benaderingen. Moeheid na sport vraagt om fysieke rust, terwijl vermoeidheid door langdurig computergebruik juist slaap nodig heeft. Moeheid bij Long COVID en ME/CVS reageert daarentegen niet op slaap of rust. Het gebruik van hetzelfde woord voor uiteenlopende verschijnselen kan tot verwarring leiden. Zoals professor Bleijenberg ooit zei: “De ene moeheid is de andere niet.”

Een systematische en wetenschappelijke analyse en definitie van moeheid bij Long COVID en ME/CVS zijn noodzakelijk. Hoewel moeheid vaak als primair eindpunt in onderzoek wordt gebruikt, zijn de oorzaak en betekenis ervan nog onvoldoende onderzocht.

Er is geen bewijs dat moeheid een centrale rol speelt in de pathofysiologie van Long COVID en ME/CVS. Toch wordt het regelmatig als eindpunt gebruikt in studies naar interventies. Dit komt mede doordat moeheid een goedkoop en eenvoudig te meten symptoom is.

Conclusie

Wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken van symptomen en de effectiviteit van interventies is essentieel voor een brede acceptatie van behandelingen. Wetenschappers die klinische vraagstukken onderzoeken, spelen hierin een cruciale rol. Dit is niet alleen een uitdagende wetenschappelijke opgave, maar ook een dringende noodzaak om effectieve behandelingen te ontwikkelen.

Door samenwerking en het overbruggen van de kloof tussen klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek kunnen we het leven van patiënten verbeteren. Wat we vandaag onderzoeken, kan morgen al bijdragen aan het redden en verlichten van levens.

Nicotine voor Long COVID:

Samenvatting

De COVID-19 pandemie, die wereldwijd miljoenen levens heeft gekost, wordt nu gevolgd door een golf van chronische aandoeningen, vaak aangeduid als Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) of Long COVID. Momenteel is er geen bewezen behandeling voor Long COVID, wat zowel patiënten als onderzoekers ertoe aanzet om mogelijke therapeutische opties te verkennen.

Deze retrospectieve evaluatie heeft als doel de effectiviteit van nicotine als mogelijke behandeling voor Long COVID-symptomen te evalueren bij 81 patiënten die in onze gespecialiseerde kliniek werden behandeld. Symptomen werden beoordeeld met behulp van de Patient Rated Global Impression of Change (PGIC)-schaal. De resultaten toonden aan dat 48% van de patiënten binnen een week na aanvang van de nicotinetherapie aanzienlijke verbeteringen rapporteerde, met minimale bijwerkingen. Deze bevindingen suggereren dat nicotine een mogelijke behandeling voor Long COVID kan zijn, hoewel verder onderzoek nodig is.

Inleiding

De COVID-19-pandemie heeft geleid tot ongekende wereldwijde gezondheidsuitdagingen. Terwijl de acute fase van de pandemie geleidelijk onder controle komt door vaccinatieprogramma’s en maatregelen voor de volksgezondheid, blijven veel mensen aanhoudende symptomen ervaren die verband houden met de initiële infectie. Deze symptomen worden nu geclassificeerd als Long COVID of Post-Acute Sequelae van SARS-CoV-2 (PASC).

Veel voorkomende Long COVID-symptomen zijn onder andere:

• Chronische vermoeidheid
• Lichamelijke beperkingen
• Cognitieve disfunctie
• Overgevoeligheid voor licht of geluid
• Post Exertional Malaise (PEM)
• Prikkelbaarheid
• Slaapstoornissen
• Pijn en autonome disfunctie
• Intense somberheid

Ondanks lopend onderzoek bestaat er nog geen bewezen effectieve behandeling voor Long COVID. Recente studies hebben echter nicotine voorgesteld als een mogelijke therapie vanwege de interactie met de nicotinereceptor (nAChR), waarvan wordt vermoed dat deze een rol speelt in de pathofysiologie van Long COVID [1-6]

Methode

De evaluatie omvatte patiënten die werden behandeld in de Long COVID-kliniek in Amsterdam. Alle patiënten voldeden aan de diagnostische criteria voor Long COVID en de SEID-criteria voor ME/CVS.

Sinds 1 april 2024 werden Long COVID-patiënten in de kliniek geïnformeerd over de mogelijke effecten van nicotinepleisters.

Aan de behandeling ging een combinatie van gestandaardiseerde vragenlijsten, anamnese en functionele tests vooraf om diagnose en symptomen van de patiënten vast te leggen, zoals standaard in de centra.

De convergentie screening vragenlijst

1. Screening en Baseline Metingen: Patiënten ondergingen een uitgebreide anamnese gericht op vermoeidheid, pijn, cognitieve functies en levenskwaliteit
2. Alle patiënten vullen in:
   1. Een anamnese vragenlijst
   2. De short form van de dePaul vragenlijst [7]
   3. De Orthostatic Grading Scale [8]
   4. De Epworth slaperigheid vragenlijst [9]
   5. De Convergence Insuffiency Symptom Survey (CISS-DLV) [10]
   6. Functionele Tests:

• Stroop-test: Voor het meten van aandachtscontrole en mentale verwerkingssnelheid [11].
• Handknijpkracht-test: Voor het meten van spierkracht en energieproductie [12].
• NASA 10-Minuten Leuntest: Voor het beoordelen van orthostatische intolerantie als maat voor autonome disfunctie [13]

  3. Behandeling met nicotine pleister: Patiënten kregen het advies om dagelijks een nicotinepleister van 7 mg te gebruiken, die elke 24 uur vervangen werd (6). Als patiënten bijwerkingen ervoeren, kregen zij de instructie om de pleister in kleinere porties (1/8 of 1/4) te knippen om de dosis aan te passen aan hun tolerantie. Nicotinepleisters zijn zonder recept verkrijgbaar en worden doorgaans gebruikt voor stoppen met roken.
  4. Evaluatie van Behandelingseffecten:

– 4-Punts Patient Rated Global Impression of Change (PGIC): Beoordeling van de algehele verandering in symptomen, op een schaal van vier punten

– Herhaalde Handknijpkracht-test: Bij enkele patiënten werd de test herhaald na de behandelperiode om veranderingen in energieproductie te meten.

Alle patiënten gaven schriftelijk toestemming voor het gebruik van geanonimiseerde klinische gegevens voor evaluatie en publicatie.

Uitkomsten werden door de patiënten zelf gerapporteerd met behulp van de Patient Rated Global Impression of Change (PGIC)-schaal, met de volgende scores:

1. Geen verandering 0
2. Minimale verbetering 1
3. Duidelijke verbetering 2
4. Significante verbetering 3

Resultaten werden geëvalueerd na 2 tot 4 weken behandeling.

Resultaten

De evaluatie omvatte 81 patiënten, verdeeld in respondenten en niet-respondenten op basis van hun gerapporteerde verbeteringen.

– Respondenten (39 patiënten, 48%): Deze patiënten rapporteerden aanzienlijke verbeteringen binnen een week (PGIC-score > 1). Waarvan met PGIC 2: 26% en met PGIC 3: 22%.

– Niet-respondenten (42 patiënten, 52%): Deze groep rapporteerde geen verbetering of kon de nicotinepleister niet verdragen.

De geslachtsverdeling toonde aan dat nicotinetherapie succesvoller was bij mannen:

– 60% van de mannelijke patiënten reageerde positief op de behandeling.

– 43% van de vrouwelijke patiënten reageerde positief.

Gerapporteerde bijwerkingen waren over het algemeen mild en omvatten:

• – Lokale allergische reacties
• – Misselijkheid
• – Diarree
• – Hartkloppingen
• – Slapeloosheid

Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld.

Discussie

De resultaten van deze evaluatie suggereren dat nicotine een veelbelovende behandelingsoptie zou kunnen zijn voor een deel van de Long COVID-patiënten. Ongeveer de helft van de patiënten rapporteerde aanzienlijke verbeteringen binnen een week na de start van de behandeling met nicotinepleisters, wat wijst op het therapeutische potentieel van nicotine bij deze populatie. Het opvallend hogere responspercentage bij mannen suggereert dat er mogelijk geslacht gerelateerde verschillen zijn in de effectiviteit van nicotine.

Het werkingsmechanisme van nicotine kan liggen in de interactie met de nACh-receptor, die mogelijk helpt bij het reguleren van autonome functies en virale binding blokkeert.

Ondanks de positieve resultaten reageerde een aanzienlijk deel van de patiënten, vooral vrouwen, niet op de behandeling. Deze discrepantie kan te wijten zijn aan individuele verschillen in receptorgevoeligheid of andere onderliggende fysiologische factoren die nader onderzoek vereisen.

Beperkingen

Deze evaluatie is retrospectief van aard en heeft bepaalde beperkingen, waaronder het ontbreken van een controlegroep en de mogelijkheid van bias door zelf gerapporteerde gegevens. Daarnaast blijft de veiligheid op lange termijn van nicotinegebruik in deze populatie onzeker en verdient verder onderzoek.

Conclusie

De resultaten van deze retrospectieve evaluatie geven aan dat nicotine voor 48% van de Long COVID-patiënten aanzienlijke symptoomverbetering bood. Een deel van de groep was na een week in staat om werk of school te hervatten.

Hoewel deze bevindingen bemoedigend zijn, is verder onderzoek nodig, inclusief grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, om de effectiviteit van nicotine voor Long COVID te bevestigen en de optimale dosering en behandelingsduur vast te stellen.

We hopen dat deze evaluatie bijdraagt aan de groeiende kennis over mogelijke behandelingen voor Long COVID-patiënten en dat toekomstig onderzoek meer duidelijkheid zal verschaffen over de rol van nicotine bij het beheersen van deze slopende aandoening.

Referenties

1. Farsalinos K, Eliopoulos E, Leonidas DD, Papadopoulos GE, Tzartos S, Poulas K: Nicotinic Cholinergic System and COVID-19: In Silico Identification of an Interaction between SARS-CoV-2 and Nicotinic Receptors with Potential Therapeutic Targeting Implications. Int J Mol Sci 2020, 21(16).
2. Changeux JP, Amoura Z, Rey FA, Miyara M: A nicotinic hypothesis for Covid-19 with preventive and therapeutic implications. C R Biol 2020, 343(1):33-39.
3. Oliveira ASF, Ibarra AA, Bermudez I, Casalino L, Gaieb Z, Shoemark DK, Gallagher T, Sessions RB, Amaro RE, Mulholland AJ: A potential interaction between the SARS-CoV-2 spike protein and nicotinic acetylcholine receptors. Biophys J 2021, 120(6):983-993.
4. Skok M: The role of alpha7 nicotinic acetylcholine receptors in post-acute sequelae of covid-19. Int J Biochem Cell Biol 2024, 168:106519.
5. Hippisley-Cox J, Tan PS, Coupland C: Risk of severe COVID-19 disease with ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers: cohort study including 8.3 million people. Heart 2020.
6. Leitzke M: Is the post-COVID-19 syndrome a severe impairment of acetylcholine-orchestrated neuromodulation that responds to nicotine administration? Bioelectron Med 2023, 9(1):2.
7. McGarrigle WJ, Furst J, Jason LA: Psychometric evaluation of the DePaul Symptom Questionnaire-Short Form (DSQ-SF) among adults with Long COVID, ME/CFS, and healthy controls: A machine learning approach. J Health Psychol 2024, 29(11):1241-1252.
8. Knoop I, Jones ASK, Gall N, Chilcot J, Pascoe W, Moss-Morris R: Validation of symptom measures in patients under investigation for postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): The Orthostatic Grading Scale (OGS) and the Symptom Screen for Small-fiber Polyneuropathy (SSS). Auton Neurosci 2023, 250:103130.
9. Goncalves MT, Malafaia S, Moutinho Dos Santos J, Roth T, Marques DR: Epworth sleepiness scale: A meta-analytic study on the internal consistency. Sleep Med 2023, 109:261-269.
10. Rouse M, Borsting E, Mitchell GL, Cotter SA, Kulp M, Scheiman M, Barnhardt C, Bade A, Yamada T, Convergence Insufficiency Treatment Trial Investigator G: Validity of the convergence insufficiency symptom survey: a confirmatory study. Optom Vis Sci 2009, 86(4):357-363.
11. Dyer FN: The Stroop phenomenon and its use in the study of perceptual, cognitive, and response processes. Memory and Cognition 1973, 1(2):106-120.
12. Jakel B, Kedor C, Grabowski P, Wittke K, Thiel S, Scherbakov N, Doehner W, Scheibenbogen C, Freitag H: Hand grip strength and fatigability: correlation with clinical parameters and diagnostic suitability in ME/CFS. J Transl Med 2021, 19(1):159.
13. Lee J, Vernon SD, Jeys P, Ali W, Campos A, Unutmaz D, Yellman B, Bateman L: Hemodynamics during the 10-minute NASA Lean Test: evidence of circulatory decompensation in a subset of ME/CFS patients. J Transl Med 2020, 18(1):314.

Behandeling van Long COVID en MECVS met ketotifen (Zaditen®)
Update 22 december 2024

Ruud C.W. Vermeulen, PhD en Marten H. Otten, MD, PhD

Samenvatting
Long COVID en myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) zijn slopende chronische aandoeningen met overlappende symptomen zoals vermoeidheid, cognitieve disfunctie en post-exertionele malaise. Overeenkomende symptomen suggereren dat mestcelstoornissen mogelijk bijdragen. Dit rapport onderzoekt het gebruik van ketotifen, een histamine-1-receptorantagonist en mestcelstabilisator, als potentiële behandeling. Een retrospectieve evaluatie onder 100 patiënten, waarvan 32 met Long COVID en 68 met ME/CVS, toonde aan dat ketotifen symptomen verbeterden bij meer dan de helft van de deelnemers. Hoewel de resultaten wijzen op een rol van ketotifen bij de behandeling, benadrukken ze ook de noodzaak van verder onderzoek om hoge uitvalspercentages te begrijpen en het gebruik te optimaliseren. Deze bevindingen suggereren dat mestcellen een centrale rol zouden kunnen spelen in de pathofysiologie van beide aandoeningen, wat een potentieel doel biedt voor toekomstige therapie.

Inleiding

Long COVID en myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) behoren wereldwijd tot de meest invaliderende chronische aandoeningen en hebben een significante impact op de kwaliteit van leven van miljoenen mensen [1]. Volgens het RIVM (18-3–2024) is de prevalentie van Long COVID ruim 3% van de volwassenen (26+) en 5% van de jongeren (12-25 jaar). De prevalentie van ME/CVS in Europa varieert van 0,1% tot 2,2% [2].
Hoewel de exacte mechanismen achter deze aandoeningen nog niet volledig begrepen worden, wijzen recente studies op de mogelijke rol van mestcelactivatie [3, 4]. Mestcellen spelen een essentiële rol in het immuunsysteem [5, 6] en kunnen bij overmatige of ongecontroleerde activiteit een breed scala aan symptomen veroorzaken, zoals allergieachtige reacties, chronische vermoeidheid en neurologische klachten [4].
De instabiliteit van mestcellen, zoals waargenomen bij het mestcelactivatiesyndroom (MCAS), is een onomkeerbaar proces met complexe gevolgen. De vele mediatoren die mestcellen kunnen produceren, kunnen hierbij een rol spelen [7]. Mestcelactivatie wordt vaak getriggerd door een infectie, maar kan ook voortkomen uit andere trauma’s zoals een operatie of kanker [6]. Een positief effect van de histamine-2-receptorantagonist famotidine is beschreven bij patiënten met Long COVID [8, 9]. Ketotifen, een histamine-1-receptorantagonist, leukotrieënremmer [10], en mestcelstabilisator [11, 12], werd voor het eerst beschreven in 1977 [13].
Het middel is geregistreerd voor de behandeling van allergische rhinitis en huidaandoeningen, en wordt momenteel off-label gebruikt voor de behandeling van MCAS [14]. Ketotifen kan de afgifte van ontstekingsmediatoren zoals histamine en leukotrieën verminderen, wat verlichting kan bieden bij symptomen zoals gastro-intestinale klachten, vermoeidheid, spierpijn en cognitieve problemen.
De overeenkomsten tussen de symptomen van Long COVID, ME/CVS en MCAS [15] brachten ons ertoe een behandeling voor te stellen die vaak wordt toegepast bij MCAS-patiënten aan patiënten die een consult hadden in de Long COVID-kliniek of het ME/CVS-centrum [16]. Dit rapport beschrijft de eerste bevindingen over de effectiviteit en verdraagbaarheid van ketotifen bij Long COVID en ME/CVS.

Methoden
Een retrospectieve evaluatie onderzocht of ketotifen effectief is bij de behandeling van Long COVID en ME/CVS.
Patiënten die de Long COVID-kliniek of het ME/CVS-centrum bezochten, werden geïnformeerd over de mogelijkheid van behandeling met een histaminereceptor-1-antagonist in een dosering die gangbaar is bij MCAS-behandeling.
Alle patiënten gaven schriftelijk toestemming voor het off-label gebruik van ketotifen en het gebruik van geanonimiseerde klinische gegevens voor evaluatie en publicatie
Voorafgaand aan de behandeling werd de diagnose en de symptomen van de patiënten gedocumenteerd via standaardvragenlijsten, medische anamnese en functionele tests.
Screening en baseline-metingen:
1. Uitgebreide medische anamnese gericht op vermoeidheid, pijn, cognitieve functies en kwaliteit van leven via videoconsulten.
2. Ingevulde vragenlijsten zoals:
Een medische anamnesevragenlijst

• De verkorte versie van de DePaul-vragenlijst [17]
• De Orthostatic Grading Scale [18]
• De Epworth Sleepiness Scale [19]
• De Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS-DLV) [20]

3. Functionele tests:

• Strooptest: voor het meten van aandacht en mentale verwerkingssnelheid [21].
• Knijpkrachttest: voor het meten van spierkracht en energieproductie [22, 23].
• NASA 10-Minuten Leun Test: om orthostatische intolerantie te beoordelen als maat voor autonome disfunctie [24].

Behandeling met Ketotifen:
Patiënten kregen een dosis van 0,5 mg tot maximaal 2-6 mg ketotifen per dag voorgeschreven, afhankelijk van tolerantie en respons. De behandelingsperiode duurde drie maanden, met tussentijdse maandelijkse evaluaties.

Evaluatie van behandelresultaten:
Uitkomsten werden door de patiënten zelf gerapporteerd met behulp van de Patient Rated Global Impression of Change (PGIC)-schaal, met de volgende scores:

1. Geen verandering 0
2. Minimale verbetering 1
3. Duidelijke verbetering 2
4. Significante verbetering 3

Herhaalde knijpkrachttest: Voor sommige patiënten werd de test herhaald na de behandelingsperiode om veranderingen in energieproductie te meten.

Resultaten
Long COVID:
Alle patiënten voldeden aan de WHO-criteria voor Long COVID [25]. Van de 32 patiënten stopten 8 (25%) na de eerste tablet vanwege intolerantie. Van de 24 (75%) patiënten die doorgingen met ketotifen, rapporteerden 18 (83%) verbetering (PGIC> 1).

• 1 patiënt scoorde 1
• 15 patiënten scoorden 2
• 3 patiënten scoorden 3

ME/CVS:
Alle patiënten voldeden aan de 2003-criteria voor ME/CVS [26]. Van de 68 patiënten stopten 23 (34%) na de eerste tablet vanwege intolerantie. Van de 45 (66%) patiënten die doorgingen met ketotifen, rapporteerden 37 (82%) verbetering.

• 0 patiënten scoorden 1
• 26 patiënten scoorden 2
• 11 patiënten scoorden 3

Conclusie:
Ketotifen verbeterde symptomen bij een aanzienlijk deel van de Long COVID- en ME/CVS-patiënten, wat wijst op een mogelijk rol van ketotifen bij de behandeling. Studies zijn nodig om de optimale dosering en bijwerkingenprofiel te bepalen.

Beperkingen:
Dit rapport beschrijft de eerste klinische ervaringen, het is geen wetenschappelijk onderzoeksrapport.

Referenties

1. Wang HI, Doran T, Crooks MG, Khunti K, Heightman M, Gonzalez-Izquierdo A, Qummer Ul Arfeen M, Loveless A, Banerjee A, Van Der Feltz-Cornelis C: Prevalence, risk factors and characterisation of individuals with long COVID using Electronic Health Records in over 1.5 million COVID cases in England. J Infect 2024, 89(4):106235.
2. Estevez-Lopez F, Mudie K, Wang-Steverding X, Bakken IJ, Ivanovs A, Castro-Marrero J, Nacul L, Alegre J, Zalewski P, Slomko J et al: Systematic Review of the Epidemiological Burden of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Across Europe: Current Evidence and EUROMENE Research Recommendations for Epidemiology. J Clin Med 2020, 9(5)
3. Afrin LB, Ackerley MB, Bluestein LS, Brewer JH, Brook JB, Buchanan AD, Cuni JR, Davey WP, Dempsey TT, Dorff SR et al: Diagnosis of mast cell activation syndrome: a global “consensus-2”. Diagnosis (Berl) 2021, 8(2):137-152.
4. Weinstock LB, Brook JB, Walters AS, Goris A, Afrin LB, Molderings GJ: Mast cell activation symptoms are prevalent in Long-COVID. Int J Infect Dis 2021, 112:217-226.
5 Migalovich-Sheikhet H, Friedman S, Mankuta D, Levi-Schaffer F: Novel identified receptors on mast cells. Front Immunol 2012, 3:238.
6. Kempuraj D, Selvakumar GP, Thangavel R, Ahmed ME, Zaheer S, Raikwar SP, Iyer SS, Bhagavan SM, Beladakere-Ramaswamy S, Zaheer A: Mast Cell Activation in Brain Injury, Stress, and Post-traumatic Stress Disorder and Alzheimer’s Disease Pathogenesis. Front Neurosci 2017, 11:703.
7. Molderings GJ, Afrin LB: A survey of the currently known mast cell mediators with potential relevance for therapy of mast cell-induced symptoms. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2023, 396(11):2881-2891.
8. Momtazmanesh S, Ansari S, Izadi Z, Shobeiri P, Vatankhah V, Seifi A, Ghiasvand F, Bahrami M, Salehi M, Noorbala AA et al: Effect of famotidine on cognitive and behavioral dysfunctions induced in post-COVID-19 infection: A randomized, double-blind, and placebo-controlled study. J Psychosom Res 2023, 172:111389.
9. Kow CS, Ramachandram DS, Hasan SS: Famotidine: A potential mitigator of mast cell activation in post-COVID-19 cognitive impairment. J Psychosom Res 2023, 172:111425.
10. Fink A, Bibi H, Eliraz A, Schlesinger M, Bentwich Z: Ketotifen, disodium cromoglycate, and verapamil inhibit leukotriene activity: determination by tube leukocyte adherence inhibition assay. Ann Allergy 1986, 57(2):103-106.
11. Baba A, Tachi M, Ejima Y, Endo Y, Toyama H, Matsubara M, Saito K, Yamauchi M, Miura C, Kazama I: Anti-Allergic Drugs Tranilast and Ketotifen Dose-Dependently Exert Mast Cell-Stabilizing Properties. Cell Physiol Biochem 2016, 38(1):15-27.
12. Kazama I: Stabilizing mast cells by commonly used drugs: a novel therapeutic target to relieve post-COVID syndrome? Drug Discov Ther 2020, 14(5):259-261.
13. Martin U, Roemer D: Ketotifen: a histamine release inhibitor. Monogr Allergy 1977, 12:145-149.
14. Asawa A, Simpson KH, Bonds RS: Ketotifen use in a patient with fire ant hypersensitivity and mast cell activation syndrome. Annals of allergy, asthma & immunology: official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology 2015, 114(6):443-446.
15. Arun S, Storan A, Myers B: Mast cell activation syndrome and the link with long COVID. Br J Hosp Med (Lond) 2022, 83(7):1-10.
16. Molderings GJ, Haenisch B, Brettner S, Homann J, Menzen M, Dumoulin FL, Panse J, Butterfield J, Afrin LB: Pharmacological treatment options for mast cell activation disease. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2016, 389(7):671-694.
17. McGarrigle WJ, Furst J, Jason LA: Psychometric evaluation of the DePaul Symptom Questionnaire-Short Form (DSQ-SF) among adults with Long COVID, ME/CFS, and healthy controls: A machine learning approach. J Health Psychol 2024, 29(11):1241-1252.
18. Knoop I, Jones ASK, Gall N, Chilcot J, Pascoe W, Moss-Morris R: Validation of symptom measures in patients under investigation for postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): The Orthostatic Grading Scale (OGS) and the Symptom Screen for Small-fiber Polyneuropathy (SSS). Auton Neurosci 2023, 250:103130.
19. Johns MW: A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991, 14(6):540- 545.
20. Rouse MW, Borsting EJ, Mitchell GL, Scheiman M, Cotter SA, Cooper J, Kulp MT, London R, Wensveen J, Convergence Insufficiency Treatment Trial G: Validity and reliability of the revised convergence insufficiency symptom survey in adults. Ophthalmic Physiol Opt 2004, 24(5):384-390.
21. Dyer FN: The Stroop phenomenon and its use in the study of perceptual, cognitive, and response processes. Memory and Cognition 1973, 1(2):106-120.
22. Jammes Y, Stavris C, Charpin C, Rebaudet S, Lagrange G, Retornaz F: Maximal handgrip strength can predict maximal physical performance in patients with chronic fatigue. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2020, 73:162-165.
23. Paffrath A, Kim L, Kedor C, Stein E, Rust R, Freitag H, Hoppmann U, Hanitsch LG, Bellmann-Strobl J, Wittke K et al: Impaired Hand Grip Strength Correlates with Greater Disability and Symptom Severity in Post-COVID Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. J Clin Med 2024, 13(7).
24. Lee J, Vernon SD, Jeys P, Ali W, Campos A, Unutmaz D, Yellman B, Bateman L: Hemodynamics during the 10-minute NASA Lean Test: evidence of circulatory decompensation in a subset of ME/CFS patients. J Transl Med 2020, 18(1):314.
25. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, Relan P, Diaz JV, Condition WHOCCDWGoP-C-: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 2022, 22(4):e102-e107.
26. Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG, Lemer AM, Bested AC, Flor-Henry P, Joshi P, Powles ACP et al: Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: Clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2003, 11(1):7-115.

Video is beter.

We hebben de laatste maanden steeds meer mensen via de video gesproken en vergeleken of dat beter is dan het oude consult in het centrum.

Het is inderdaad beter.

We merken vooral dat mensen niet uitgeput van de reis bij ons komen en dat er minder stress is. Je hoeft geen hulp te vragen voor het rijden en je hoeft niet op tijd naar huis voor de kinderen of de file.

Mensen kunnen vanaf de bank of bed met ons praten en de testen gaan prima met videobegeleiding.
De overdracht van informatie is daardoor beter en meer hoeft niet.
En zeker nu het aantal consulten in Europa toeneemt is dit een goede reden voor ons om niet meer terug te gaan naar het oude hand geven in de spreekkamer.

Onderzoek en behandeling met video consulten:

Met behulp van beveiligde videoverbindingen kunnen patiënten nu een diagnose en behandeling krijgen zonder dat ze naar onze polikliniek hoeven te reizen. Wij zijn nu beter in staat om mensen te onderzoeken die aan bed gebonden zijn of in andere landen wonen. Noodzakelijke tests kunnen thuis worden uitgevoerd met begeleiding van professionals.

Het feit dat fysiotherapeuten en andere paramedici ook betrokken zijn bij de behandeling en dat er videovergaderingen worden gebruikt om de behandeling te ondersteunen en te coördineren, blijkt een goede aanpak. Deze methode wordt nu door ons met succes toegepast bij de behandeling van ME/CVS en Long COVID patiënten in Europa.

Dr M.H. (Marten) Otten wordt op 1 juli 2023 hoofd van de patiëntenzorg in het CVS/ME Medisch centrum en de Long COVID poli.

Dr Otten is als maagdarmlever ( MDL) arts gespecialiseerd in problemen met mestcellen en hij werkt in zijn buikpijnpoli.nl al met ons samen.